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Meilensteine

Bis zur Klärung der Kostenfrage Kulanzlösung vertreten

   

BUNDESMINISTERIUM
FÜR SOZIALE SICHERHEIT UND GENERATIONEN



An die
Selbsthilfegruppe Schilddrüsenkarzinom
Mitterweg 6
8112 GRATWEIN


GZ: 222.699/1-5/03
Wien, 21. Feber 2003

Betreff: Medikament auf Rechnung der Wr. Gebietskrankenkasse

Sehr geehrte Damen und Herren !

Mit Beziehung auf Ihr an den Herrn Staatssekretär für Gesundheit gerichtetes Schreiben vom 12.11.2002 betreffend den Bezug des Medikamentes “Thyrogen® auf Rechnung der Krankenkasse für .. , wird Ihnen beigeschlossen eine Kopie des von der Wiener Gebietskrankenkasse angeforderten Berichtes zu Ihrer Information übermittelt.

Der Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger hat zu Ihrem Anliegen im Wesentlichen Folgendes mitgeteilt:
“ Die Vereinbarung gemäß Artikel 15a BVG über die Neustrukturierung des Gesundheitswesens und der Krankenanstaltenfinanzierung sieht unter Artikel 16 Abs. 1 vor, dass mit den Pauschalzahlungen an die Länder grundsätzlich alle Leistungen der Krankenanstalten insbesondere im stationären, halbstationären, tagesklinischen und spitalsambulanten Bereich, einschließlich der durch den medizinischen Fortschritt resultierenden Leistungen, für Versicherte und anspruchsberechtigte Angehörige der Träger der Sozialversicherung zur Gänze abgegolten sind. Davon ausgenommen sind lediglich bestimmte, genau definierte Leistungen (z. B. im Rahmen des Mutter-Kind-Passes).

Sektion II/A/5, Auskunft: Alexander Zach, DW 6493, A-1010 Wien, Stubenring 1, Tel: +43 1 711 00 Fax: +43 1 715 82 56 DVR: 0017001
e-mail: Alexander.Zach@bmsg.gv.at


Die Verabreichung von Thyrogen stellt eine Maßnahme dar, die ausschließlich im Zusammenhang mit der (nachfolgenden im nuklearmedizinischen Zentrum durchzuführenden) Ganzkörperszintigraphie steht und somit einen untrennbaren Bestandteil der gemäß § 26 Bundeskrankenanstaltengesetz in der Anstaltsambulanz durchzuführenden Leistung bildet.

Dabei ist aus unserer Sichtweise auch die Form der Verabreichung von Thyrogen nicht relevant. Auch wenn Thyrogen von Hausärzten verabreicht wird, stellt es in jedem Fall einen untrennbaren Bestandteil der im nuklearmedizinischen Zentrum (im Anschluss an die Verabreichung) durchzuführenden Leistung (Ganzkörperszintigraphie) dar.

Die Ganzkörperszintigraphie ist eine Leistung, die bereits vor Einführung des LKF-Systems in den Krankenanstalten durchgeführt wurde. Im Zusammenhang mit Artikel 16 Abs. 1 der 15a - Vereinbarung wird unsererseits argumentiert, dass Thyrogen als untrennbarer Bestandteil der Szintigraphie zu betrachten ist
(State of Art) und deshalb als eine durch den medizinischen Fortschritt resultierende Leistung anzusehen ist, die durch die Pauschalzahlungen der Träger zur Gänze abgegolten ist.

Die oben dargestellte Rechtsansicht wird auch durch die Argumentation und Entscheidung im Zusammenhang mit der Eigenblutvorsorge gestützt.

Seitens der Sozialversicherung wurde zur rechtlichen Problematik im Zusammenhang mit Thyrogen ein Gutachten bei Herrn Univ. Prof. Dr. Marhold von der Universität Graz in Auftrag gegeben: dieses liegt mittlerweile bereits vor und untermauert die Rechtsansicht der Sozialversicherung.

Der Hauptverband hat an die Versicherungsträger in einem Rundschreiben appelliert, bis zu einer endgültigen rechtlichen Klärung “Kulanzlösungen“ zu vertreten, dabei aber klar zu stellen, dass dies kein Präjudiz für die endgültige Kostentragung darstellt.

Der Hauptverband ist jedenfalls bemüht, die Angelegenheit einer endgültigen rechtlichen Klärung zuzuführen; eine solche könnte durch ein entsprechendes Verfahren herbei geführt werden.

In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass dem Bundesministerium für soziale Sicherheit und Generationen im Rahmen seines gesetzlichen Aufgabenbereiches eine Einflussnahme darauf, welche Heilmittel und sonstigen Präparate auf Rechnung der Krankenversicherungsträger verschrieben werden können, bzw. welche Heilmittel und sonstigen Präparate in einem Einzelfall aufgrund einer medizinischen Indikation chefärztlich genehmigt werden, nicht zukommt.
Dies gilt auch für den Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger.

Über Leistungsansprüche haben die Versicherungsträger auf der Grundlage des Gesetzes und der von Ihnen getroffenen Tatsachenfeststellungen prinzipiell frei und in Eigenverantwortung zu entscheiden.

Für die Versicherten besteht grundsätzlich die Möglichkeit, vom Krankenversicherungsträger einen Bescheid über die von ihnen begehrte Leistung zu beantragen und dagegen erforderlichenfalls eine Klage bei dem nach dem Wohnsitz zuständigen Arbeits- und Sozialgericht (im Fall.................... wäre dies das Arbeits- und Sozialgericht Wien, 1080 Wien, Wickenburggasse 8-10) einzubringen. Eine solche Klage ist üblicherweise mit keinen Kosten verbunden.

Das Bundesministerium für soziale Sicherheit und Generationen hofft, Ihnen mit seinen Ausführungen dienlich gewesen zu sein.

Mit freundlichen Grüßen
Für den Bundesminister:
Dr. PORSCH



WIENER GEBIETSKRANKENKASSE

Bundesministerium für
Soziale Sicherheit und Generationen
Abteilung II/B/5
1010 Wien


Wien, 9.12.2002

Sehr geehrte Damen und Herren !


Das Arzneimittel Thyrogen, welches Anwendung findet bei der Behandlung von Schilddrüsenkarzinomen, kann auf Kosten der Krankenversicherung nicht übernommen werden, da dieses ein notwendiger Bestandteil einer diagnostischen Untersuchung darstellt. Diese Untersuchungen finden ausschließlich in Krankenanstalten statt.
Ambulante Leistungen in Krankenanstalten werden im Rahmen der leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung abgerechnet.

Die Verabreichung von Thyrogen muss außerdem von Fachärzten für Nuklearmedizin, die sich auf die Behandlung von differenzierten Schilddrüsenkarzinomen spezialisiert haben, im Krankenhaus- bzw. Ambulanzbereich im Sinne der Qualitätssicherung durchgeführt werden.

Dieser Sachverhalt war wiederholt Gegenstand von Besprechungen der Leitenden Chefärzte.

Ein Schreiben gleichen Inhalts wurde seitens der Wiener Gebietskrankenkasse an den Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger übermittelt.

Mit vorzüglicher Hochachtung
Wiener Gebietskrankenkasse
Generaldirektor
Hofrat Dr. Rudolf Brenner




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