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Meilensteine

Laut Ministerium: Thyrogen® -Teil der Spitalsbehandlung

   

BUNDESMINISTERIUM FÜR
GESUNDHEIT UND FRAUEN

Organisationseinheit: BMGF- I/B/10(Rechtsangelegenheiten KV, UV) Sachbearbeiter/in: Dr. Siegfried Wätzlmayr
E-Mail: siegfried.woetzlmayr@bmgf.gv.at
Telefon: +43 (1) 71100-2045
Fax: +43 (1) 7110016382
Geschäftszahl: BMGF-901349/0004-I/B/l0/2005

Datum: 01.12.2005
Ihr Zeichen:


An die
Selbsthilfegruppe
Schilddrüsenkarzinom
Trattenweg 11
8501 Lieboch


Betreff: xxxx xxxx, Kostenübernahme für Thyrogen®

Sehr geehrte Damen und Herren!

Unter Bezugnahme auf Ihr Schreiben vom 6.10.2005 an Frau Bundesministerin Maria Rauch-Kallat, betreffend die Kostenübernahme für das Medikament Thyrogen für Frau xxxx, wird Ihnen Folgendes mitgeteilt:

Das Bundesministerium für Gesundheit und Frauen hat zur Klärung des Sachverhaltes und der Begründung zunächst die Niederösterreichische Gebietskrankenkasse als zuständigen Krankenversicherungsträger von Frau xxxx sowie den Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger als Dachverband aller Sozialversicherungsträger zur Stellungnahme eingeladen.

Die Niederösterreichische Gebietskrankenkasse hat sich hiezu im Wesentlichen wie folgt geäußert:

Thyrogen ist für einen Schilddrüsenfunktionstest vorgesehen, der üblicherweise in Anstalten durchgeführt wird. Dieses Medikament ist nicht im Erstattungskodex enthalten und zur Bewilligung im niedergelassenen Bereich nicht vorgesehen. Als Anwendungsgebiet ist im Austria Kodex festgehalten: "Radiojod-Ganzkörper-
szintigraphie in Kombination mit einem Serum-Thyreoglobulintest".

Der Hauptverband hat seine Stellungnahme vom 8.11.2005 auch direkt an Sie übermittelt und führt hiebei im Wesentlichen aus, dass Thyrogen als Arzneimittel zur Behandlung in Krankenanstalten unter eine Kategorie nicht erstattungsfähiger Arzneimittel fällt. Dies wird damit begründet, dass die Nachsorge von Patient/inn/en mit Schilddrüsenkarzinom aus Gründen der Qualitätssicherung im intramuralen Bereich stattfindet und dies auch als medizinisch zweckmäßig und sinnvoll anzusehen ist. Da das Medikament Thyrogen zur Diagnostik im Rahmen der Nachsorge Anwendung findet, ist es als untrennbarer Teil der Spitalsbehandlung durch die Pauschalfinanzierung der gesamten Sozialversicherung für die Krankenanstalten abgegolten. Die Auffassung des Hauptverbandes, wonach Thyrogen aus diesen Gründen zu den nicht erstattungsfähigen Arzneimitteln gemäß § 351c Abs. 2 ASVG zählt, wurde

Radetzkystraße 2, 1031 Wien
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DVR: 2109254

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von der Unabhängigen Heilmittelkommission in einem diesbezüglichen Beschwerdeverfahren bestätigt.

Ergänzend dazu wird Folgendes bemerkt:

Nach den gesetzlichen Bestimmungen zur Krankenversicherung besteht im Versicherungsfall der Krankheit ein Anspruch auf Krankenbehandlung. Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Krankenbehandlung umfasst ärztliche Hilfe, Heilmittel und Heilbehelfe. Für die Kostenübernahme für Heilmittel (das ist der krankenversicherungsrechtliche Begriff für Medikamente) ist eine Verordnung durch einen Vertragsarzt/ eine Vertragsärztin erforderlich, bei der die Verschreibbarkeit nach den Regeln des vom Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger herausgegebenen Erstattungskodex und den Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise zu beachten sind.

Der Erstattungskodex ersetzt ab 1.1.2005 das bisherige Heilmittelverzeichnis. In den Erstattungskodex sind jene für Österreich zugelassenen, erstattungsfähigen und gesichert lieferbaren Arzneispezialitäten aufzunehmen, die nach den Erfahrungen im In- und Ausland und nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft eine therapeutische Wirkung und einen Nutzen für Patienten und Patientinnen im Sinne der Ziele der Krankenbehandlung annehmen lassen. Im Rahmen der Erstellung des Erstattungskodex wurden die Heilmittel vom Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger (unter fachlicher Unterstützung der beim Hauptverband eingerichteten Heilmittel-Evaluierungs-Kommission) nach dem anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikationssystem der WHO neu geordnet. Dieser Neuordnung liegen medizinische und ökonomische Überlegungen (leichtere Vergleichbarkeit) zu Grunde. Die Vertragsärzte/ Vertragsärztinnen der Krankenversicherungsträger sind seit Jahren verpflichtet, im einzelnen Behandlungsfall aus mehreren medizinisch geeigneten Medikamenten das jeweils ökonomisch günstigste auszuwählen (Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise). Die Neuordnung der Medikamente unterstützt sie dabei. Der grüne Bereich des Erstattungskodex (=grundsätzlich frei verschreibbar) entspricht im Wesentlichen dem bisherigen Heilmittelverzeichnis, der gelbe (untergliedert in hellgelb und dunkelgelb) Bereich im Wesentlichen der sogenannten Heilmittel-Sonderliste. Der rote Bereich des Erstattungskodex umfasst -zeitlich begrenzt - all jene Heilmittel, deren Aufnahme in den grünen oder gelben Bereich beantragt wurde. Hellmittel des roten Bereiches bedürfen einer chefärztlichen Bewilligung.

Nach der nunmehr geltenden Rechtslage sollen zur Behandlung von Krankheiten in erster Linie die im Erstattungskodex enthaltenen Heilmittel verwendet werden. Allerdings ist gemäß § 31 Abs. 3 Z 12 ASVG in begründeten Einzelfällen die Erstattungsfähigkeit auch dann gegeben, wenn die Arzneispezialität nicht im Erstattungskodex angeführt ist, aber die Behandlung aus zwingenden therapeutischen Gründen notwendig ist und damit die Verschreibung in diesen Einzelfällen nicht mit Arzneispezialitäten aus dem Erstattungskodex durchgeführt werden kann.

Schließlich enthält das Heilmittelpaket im § 351c Abs. 2 ASVG auch eine gesetzliche Anordnung an den Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger zur Erstellung einer Liste jener Arzneimittelkategorien, die im Allgemeinen nicht zur Krankenbehandlung geeignet sind, da sie z.B. überwiegend zur Behandlung in Krankenanstalten, unter ständiger Beobachtung oder zur Prophylaxe verwendbar sind. Diese Liste samt einer Begründung für die

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Anführung der Arzneimittelkategorien ist im Internet zu veröffentlichen. Diese Negativliste hat der Hauptverband erstellt und im Internet kundgemacht. Sie enthält als Kategorie 1 "Arzneimittel zur Behandlung in Krankenanstalten" und in der Spezifizierung folgende Ausführungen :

“- Arzneimittel, die im Allgemeinen aufgrund des Anwendungsgebietes, der Behandlungsqualität, der notwendigen Überwachung und/oder der Sicherheitsvorkehrungen für Fertigstellung, Anwendung oder Entsorgung nicht im niedergelassenen Bereich verwendbar sind;
- Arzneimittel, deren Anwendung im Allgemeinen nur im Rahmen eines Aufenthaltes in einer Krankenanstalt, einer Leistungserbringung in einer Krankenanstalt oder im Zusammenhang mit einer Leistungserbringung einer Krankenanstalt medizinisch zweckmaßig und vertretbar ist".

Zur Begründung wird dazu ausgeführt:

"Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung in Krankenanstalten und/oder unter ständiger Beobachtung verwendbar sind, dienen im Allgemeinen nicht der Krankenbehandlung im niedergelassenen Bereich im Sinne des § 133 Abs. 2 ASVG. Dies wird bereits durch den § 351c Abs. 2 ASVG festgehalten."

Das in Rede stehende Heilmittel Thyrogen ist nicht im Erstattungskodex enthalten. Ein Antrag des vertriebsberechtigten Unternehmens zur Aufnahme von Thyrogen in den Erstattungskodex wurde mit der bereits oben angeführten Begründung, es handle sich hiebei um ein Medikament der Negativliste, abschlägig entschieden. Diese Entscheidung des Hauptverbandes wurde von der hiefür eingerichteten Rechtsmittelinstanz unabhängige Heilmittelkommission für rechtmäßig befunden.

Die Niederösterreichische Gebietskrankenkasse stützt sich in ihrer ablehnenden Haltung offenbar auf diese Beurteilung, dass Thyrogen nicht im niedergelassenen Bereich angewendet werden sollte.

Dass offenbar bis dato teilweise chefärztliche Genehmigungen für Thyrogen erfolgt sind, was auch vom Hauptverband eingestanden wird, vermag die grundsätzliche Beurteilung nicht zu ändern, zumal sich diese auf die Qualitätssicherung in der Behandlung der betroffenen Patientinnen und Patienten stützt.

Die Entscheidung der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse über die Ablehnung der Kostenübernahme unter Hinweis auf die Negativliste kann seitens des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen lediglich zur Kenntnis genommen werden. Das Bundesministerium hat keine Möglichkeit, die Kasse zu einer bestimmten Entscheidung zu veranlassen, weil die Kasse die Entscheidung in Einzelfällen in ihrer autonomen Gebarung als Selbstverwaltungskörperschaft zu treffen hat.

Der Gesetzgeber hat für die Anspruchsberechtigten in Leistungssachen folgenden Rechtsweg geschaffen: Ist der/die Versicherte mit der Entscheidung der Kasse in einer Leistungsangelegenheit nicht einverstanden, weil die Leistung nicht oder nicht im gewünschten Umfang erbracht wird, so kann über die Ablehnung der vom Versicherten/von der Versicherten beantragten Leistung vom Versicherungsträger ein Bescheid verlangt werden, der beim Arbeits- und Sozialgericht mit Klage bekämpft werden kann. Dieses Sozialgerichtsverfahren ist im Wesentlichen kostenlos. Das Sozialgericht entscheidet sodann auf Grundlage der anzuwendenden Rechtslage und allenfalls erforderlicher gerichtlicher

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Sachverständigengutachten rechtlich verbindlich, wobei ein Rechtszug bis zum Obersten Gerichtshof möglich ist.

Da die Anwendung von Thyrogen in dem von Ihnen geschilderten Fall nach den dazu übermittelten Unterlagen zweifelsohne im Rahmen einer spitalsambulanten Nachsorge durch das Krankenhaus Melk erfolgen soll, hat das ho. Ressort unter einem mit dem für dieses Spital zuständigen Land Niederösterreich Kontakt aufgenommen, um die nach ho. Auffassung eindeutig als Teil der Spitalsbehandlung anzusehende Medikation durch den Rechtsträger des Spitals sicherzustellen.

Das Bundesministerium für Gesundheit und Frauen hofft, mit seinen Ausführungen zum besseren Verständnis der für Ihr Anliegen maßgeblichen Rechtslage beigetragen zu haben.


Mit freundlichen Größen
Für die Bundesministerin:
Dr. Günter Porsch

Elektronisch gefertigt


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